Ernährung und Flüssigkeitsgabe in der letzten Lebensphase

OA Dr. Michaela Werni-Kourik

Ernährungstherapeutische Maßnamen bei Palliativpatienten in der letzten Lebensphase werden sehr kontroversiell diskutiert. Ein Nutzen einer forcierten Ernährungstherapie hinsichtlich der Überlebenszeit ist bisher nicht bewiesen, eine Verbesserung der Lebensqualität wird vermutet.

Die Ursachen der Tumorkachexie lassen sich im wesentlichen durch zwei Faktoren erklären: einerseits führen gastrointestinale Funktionsstörungen über Malassimilation und Malresorption zu einer Verschlechterung des Ernährungszustandes, andererseits werden durch tumorinduzierte Mediatoren Stoffwechselvorgänge ausgelöst, die mit einer vermehrten Proteolyse und Lipolyse in allen Geweben einhergehen.


Ursachen der Tumorkachexie


Mangelernährung tritt in allen Stadien einer Tumorerkrankung auf, in der Terminalphase sind bis zu 80 % der Patienten betroffen. Die Kachexie ist die häufigste Todesursache bei Malignompatienten. Die Hauptsymptome der Tumorkachexie, wie allgemeine Schwäche (Fatigue), Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und vermehrte Infektanfälligkeit werden vom Patienten als besonders belastend empfunden.

In der Palliativmedizin liegt das Ziel der Ernährungstherapie in der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität. Die Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme sind neben einer effizienten Schmerzlinderung wesentliche Faktoren, die sich unmittelbar auf die subjektive Befindlichkeit von Karzinompatienten günstig auswirken. Dies gilt allerdings nur für Patienten, die das finale Stadium noch nicht erreicht haben. Bei Patienten in der Endphase einer unheilbaren Malignomerkrankung kann durch ernährungstherapeutische Maßnahmen der Krankheitsverlauf nicht beeinflusst werden. Die Ernährung von unheilbar kranken Tumorpatienten sollte möglichst lange oral erfolgen. Dieses Ziel ist allerdings oft nur durch eine individuelle und patientenorientierte Betreuung, verbunden mit hohen personellen Ressourcen zu


Richtlinien zur Ernährung in der Palliativmedizin

Medikamentöse Therapie der tumorbedingten Kachexie

Bei verschiedenen Erkrankungen in der Palliativmedizin ist der Einsatz einer enteralen Ernährung indiziert. Patienten mit Tumoren im HNO-Bereich oder mit Karzinomen des Ösophagus, aber auch Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (z.B. Amyotrophe Lateralsklerose) sind auf Grund ihrer Schluckstörungen auf die Ernährung über PEG-Sonde angewiesen. Die parenterale Ernährung spielt in der Betreuung unheilbar Kranker nur eine untergeordnete Rolle, und wird nur kurzfristig und vorübergehend für Akutsituationen eingesetzt. Die Vorteile der Ernährung über PEG-Sonden gegenüber einer parenteralen Kalorienzufuhr liegen in der geringeren Nebenwirkungs- und Komplikationsrate. Die enterale Ernährung verhindert die Atrophie der Darmmukosa und eine damit verbundene Translokation von Bakterien und Endotoxinen.

Jede ernährungstherapeutische Intervention, wie das Setzen einer PEG-Sonde, eines Port-a-Cath-Systems oder eines zentralvenösen Katheters erfordert eine unfassende Aufklärung des Patienten. Nur der voll und objektiv informierte Patient kann autonom selbst über seine Ernährungstherapie bestimmen, wobei auch die Angehörigen in die Entscheidungsfindung eingebunden werden sollten. Es ist wichtig, sie darüber aufzuklären, dass einem Karzinompatienten in einem fortgeschrittenem Stadium das Essen nicht aufgedrängt werden soll und eine forcierte Ernährung oft nur wenig Benefit hat. In der Terminalphase können die Patienten meist nur mehr wenig zu sich nehmen. Hier ist es Aufgabe des Arztes, den Angehörigen zu erklären, dass eine weitere “künstliche Ernährung“ keine Vorteile für den Betroffenen bringt.


Pro und Kontra zur Flüssigkeitsgabe in der Terminalphase

Wie die künstliche Ernährung ist auch die Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase ein umstrittenes Thema in der Medizin. Die Entscheidung für oder gegen eine Hydrierung muss individuell unter Wahrung der Patientenautonomie getroffen werden. Folgende Fragen sind in diesem Zusammenhang zu klären: Leidet der terminale Patient wirklich unter einem Durstgefühl oder vielleicht doch nur unter einer Mundtrockenheit, weil keine ausreichende Mundpflege durchgeführt wird? Kann durch eine Infusion die Symptomenkontrolle des terminal erkrankten Menschen verbessert werden?
Die Dehydratation bei unheilbar Kranken in der letzten Lebensphase ist meist ein multifaktorielles Geschehen. Patienten mit Schluckstörungen auf Grund einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung (Malignome im HNO-Bereich oder GI-Trakt), aber auch im Verlauf einer amyotrophischen Lateralsklerose neigen zu Exsikkose. Depressive Patienten und geriatrische Patienten haben oft ein mangelndes Durstgefühl und müssen zum Trinken angehalten werden. Begleiterkrankungen, wie akute Infektionen oder Stoffwechselerkrankungen können zur Dehydratation führen. Oft sind Medikamente Auslöser für einen Volumsverlust, wobei gerade Laxantien in der Begleitmedikation einer Opioidtherapie eine wichtige Rolle spielen. Ebenso sind Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhöen häufige Symptome in der Palliativmedizin, entweder bedingt durch die Karzinomerkrankung selbst oder als Nebenwirkung der Schmerztherapie (morphininduziertes Erbrechen). Ein zusätzlicher Faktor in der Entstehung der Dehydratation in der Finalphase einer unheilbaren Malignomerkrankung ist die zunehmende Immobilität mit dem Verlust der Fähigkeit zur selbständigen Flüssigkeitsaufnahme.


Entscheidungshilfen für oder gegen eine parenterale Flüssigkeitsgabe

Folgende Fragen im Rahmen der Behandlung der Dehydratation in der letzten Lebensphase sind maßgeblich: Wo steht der Patient? Befindet er sich bereits in der Sterbephase oder gibt es andere fassbare Ursachen für die Verschlechterung seines Allgemeinzustandes? Welche Wünsche hat der Betroffene? Was kann der Arzt für seine Lebensqualität in der letzten Phase tun? Ist eine Dehydratation in der Finalphase vielleicht ein physiologischer Prozess?

Richtlinien zur Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase

Von entscheidender Bedeutung in der Terminalphase ist die Linderung des Durstgefühls durch Befeuchten der Mundschleimhaut und der Zunge; tropfenweise Wasser oder Säfte werden von Patienten besser toleriert als künstlicher Speichel. Ebenso sollte auf eine entsprechende Luftfeuchtigkeit geachtet werden. Wenn der Patient trotz suffizienter Mundpflege unter Durstgefühl leidet, ist eine parenterale Flüssigkeitszufuhr indiziert. Sollte die Entscheidung für eine Hydrierung gegeben sein, werden 1000 - 1500 ml/d, entweder i.v. oder im Einzelfall s.c. (vorzugsweise Elektrolytlösungen) empfohlen

Im Fall eines Therapieabbruchs in der Sterbephase und des Verzichts auf eine weitere Infusionstherapie ist die Einbeziehung der Angehörigen in die Entscheidung ein bedeutender Faktor. Es ist ärztliche Aufgabe, den Angehörigen zu erklären, warum eine weitere Flüssigkeitssubstitution in dieser Phase für den Patienten keine Vorteile bringt, und dass in den letzten Stunden vor allem die Schmerzlinderung und die Begleitung des Sterbenden oberste Priorität haben.