Palliative Sedierung: Wirklichkeit und Visionen

Dietmar Weixler, Müller-Busch

Eine „Palliative Sedierungstherapie“ ist die Anwendung von sedierenden Medikamenten als Maßnahme zur Symptomkontrolle, um unerträgliches und therapierefraktäres Leiden auf dem Wege einer Bewusstseinsdämpfung zu erleichtern (1).
Seit 1990 werden leidenschaftliche emotionale Diskussionen um die konflikthafte Position des „letzten Mittels zur Symptomkontrolle in der Palliativmedizin“ geführt. Die Abgrenzung zur Euthanasie bzw. zum physisician-assisted-suicide besteht in der Intention (und deren indirekte Zeichen), den Mittel und dem Erfolg.
Es bestehen Hinweise und Beweise, dass unter Berufung auf die grundsätzlich nützliche und ethisch vertretbare Maßnahme der Palliativen Sedierungstherapie zur Erleichterung unerträglichen Leides unter Anwendung einer gewissen Beliebigkeit in der Auffassung andere Interessen verfolgt und realisierbar werden (2). Daher besteht die dringliche Notwendigkeit institutionelle Richtlinien zu implementieren, welche eine Methode mit Missbrauchspotenzial in einen ethischen Rahmen zu setzen vermögen. Arbeiten aus jüngerer Zeit (3,4) weisen nach, dass es gelingen kann, diesen Rahmen in konsensbildenden Prozessen zu etablieren.
Prozesse dieser Art sind Abbildungen der jeweiligen Organisationsethik.
In der konkreten Anwendung der Palliativen Sedierungstherapie wird zur Entscheidungsfindung ein team-approach unter Einbeziehung von ausgebildeten Experten in Palliative Care, Aufklärung und Einbeziehung aller Beteiligter und eine exakte und lückenlose Dokumentation des gesamten Prozesses gefordert. Eine Intention (im Hinblick auf eine Erleichterung unerträglichen Leides) wird nachvollziehbar, wenn die Effekte einer Maßnahme angemessen kontrolliert werden, wenn die verwendeten Mittel gewisse Charakteristika aufweisen (niedrige Toxizität, Steuerbarkeit etc.) und wenn sich das Verfahren an Zielen orientiert.
Zielsymptome sind in erster Linie anderweitig nicht kontrollierbarer Schmerz, Atemnot und Übelkeit/Erbrechen. Ein Delir ist das in der Literatur am häufigsten beschriebene Zielsymptom – das Delir ist unterdiagnostiziert, seine medikamentöse Behandlung besteht in erster Linie in der Gabe von Antipsychotika. Ehe Palliative Sedierung bei Depression, Angst oder bei psychoexistenziellem Leiden angedacht wird, sollte in jedem Fall ein entsprechender multiprofessioneller Support angeboten werden (Psychologie, Psychiatrie, Sozialarbeiter, Seelsorge).
Die Prognose der zugrunde liegenden Erkrankung sollte sich an objektivierbaren Parametern orientieren (z.B. PPS, PPI,PaP, performance-status). Opioide sind keine geeigneten Mittel zur Durchführung einer palliativen Sedierungstherapie.

Literatur:
(1) Morita T., Müller-Busch CH, van Heest F. Sedation in Palliative Care - Definition and Terminology. http://www.eapcnet.org/forum/
(2) Rietjens J. et al. Physicians reports of terminal sedation without hydration or nutrition for patients nearing death in the Netherlands. Ann Int Med 2004; Vol 141, issue 3:178-185
(3) Schumann Z. et al. Implementing institutional change: an institutional case study of palliative sedation. J Palliat Med 2005; Vol.8, Nr. 3:666-676
(4) Morita T. et al.: Development of a clinical guideline for palliative sedation therapy using the Delphi method. J Palliat Med 2005;Vol 8., Nr. 4: 716-729