Tumorschmerztherapie bei Kindern


OA Dr. med. Dipl. soz. Reinhard Sittl

Die pädiatrische Onkologie ist ein Arbeitsgebiet, in dem nur wenige anästhesiologische Schmerztherapeuten tätig sind.
Die Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Schmerztherapeuten hat sich in unserer Klinikseit jahren bewährt insbesondere dann wenn die Gabe von starken Opioiden erforderlich war, bzw. wenn neuropathische Schmerzen auftraten.

Schmerzursachen: Studien belegen, daß in der pädiatrischen Onkologie neben den direkten Tumorschmerzen, Schmerzen durch diagnostische Eingriffe wie Lumbalpunktionen und Kno-chenmarkspunktionen für Kinder besonders belastend sind. Im Vergleich zu Erwachsenen haben Kinder wegen der zunehmend aggressiveren Tumortherapie häufiger starke therapiebe-dingte Schmerzen wie Mukositis, Strahlendermatitis und neuropathische Schmerzen nach Chemotherapie. Die tumorbedingten Schmerzen, wie Knochen- und Gelenkschmerzen bei Osteosarkomen, Nervenschmerzen durch lokale Tumorinfiltrationen, Kopfschmerzen bei Hirndrucksteigerungen, kommen im Vergleich zu Erwachsenen seltener vor.

Schmerzdokumentation: Auch bei Kindern müssen die subjektiven Schmerzwerte, die Lo-kalisation, die Schmerzdauer und der Schmerzcharakter altersgemäß erhoben und dokumen-tiert werden. Wenn Kinder oder Jugendliche starke Opioide erhalten, sollten die Eltern oder die Kinder selber ein Tumorschmerztagebuch führen, in dem die wesentlichen Ereignisse, Wirkungen und Nebenwirkungen dokumentiert werden.

Schmerztherapie: Besonders wichtig ist, daß wir die Wünsche der Kinder bei der Applika-tion der Schmerzmittel berücksichtigen. Bei der Auswahl der Medikamente halten wir uns, wie bei Erwachsenen, an das WHO-Stufenschema. Von den Nichtopioiden werden Me-tami-zol und Paracetamol eingesetzt. Die NSAIDs haben in der Kinderonkologie einen ge-ringeren Stellenwert, weil häufig chemotherapieinduzierte Thrombozytopenien vorliegen.
Bei den Opioiden muß darauf geachtet werden, daß die Dosis durch Titration ermittelt wird. Die Therapie sollte nach Zeitplan durchgeführt und die Nebenwirkungen vorbeugend be-han-delt werden. Der orale Zugangsweg ist bei der Medikamentenapplikation erste Wahl. Zunehmend häufiger werden auch transdermale Systeme eingesetzt.. Wenn die Kinder mit einer oralen bzw. transdermalen The-rapie nicht mehr zurechtkommen bzw. starke Nebenwirkungen haben, müssen die Opioide kontinuierlich parenteral verabreicht werden. Dies kann sowohl subkutan als auch intravenös erfolgen. Diese Therapie kann mit einfachen Pumpsystemen auch ambulant durchgeführt werden. Für eine ambulante parenterale Opioidtherapie ist eine Organisation der Betreuung zu Hause von großer Bedeutung.

Diagnostische Eingriffe, wie die Knochenmarkspunktion, werden von Kindern als besonders schmerzhaft und belastend empfunden. Eine reine Opioidtherapie ist hier nicht ausreichend. Die Kombination mit kurz wirksamen Benzodiazepinen (Midazolam) hat sich in der klini-schen Praxis bewährt. Neben der medikamentösen Therapie und der Verwendung von Lo-kalanästhetika kann bei schmerzhaften Diagnoseverfahren bei allen Kindern eine psychologi-sche Schmerzthera-pie ergänzend durchgeführt werden, Die erste Punktion sollte unter einer optimalen Therapie durchge-führt wird, um Sensibilisierungen und Konditionierungen zu verhindern.

Am Beispiel des Krankheitsverlaufs eines Kindes mit Neuroblastom werden die wichtigsten schmerztherapeutischen und palliativmedizinischen: Maßnahmen dargestellt.